Interview du Pr Sébastien Czernichow, chef du service nutrition Hôpital Européen G. Pompidou (Paris APHP), enseignant université Paris Cité

En quoi consistent les traitements de l’obésité par injection ?

Les traitements médicamenteux de l’obésité ou TMO désignent trois types de molécules qui favorisent la perte de poids en imitant les hormones produites par l’appareil digestif.

Les semaglutides et liraglutides sont des molécules dont l’action imite celle des hormones digestives sur les récepteurs GLP-1 (glucagon like peptide 1) qui inhibent la sécrétion d’acide gastrique.

Les tirzepatides ajoutent un analogue du GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) qui augmente la sensibilité à l’insuline.

Ces molécules permettent d’accélérer l’intervention du signal de satiété et la réduction de l’appétit par un ralentissement de la vidange gastrique et une meilleure assimilation des aliments.

La sensibilité accrue à l’insuline réduit l’appétence aux aliments gras et sucrés dont l’abus déclenche des nausées et des symptômes digestifs désagréables.

Le protocole commence à une dose minimale que l’on augmente progressivement en fonction de la tolérance digestive et de l’efficacité. Lorsque la dose maximale (ou la maximale tolérée) est atteinte, elle reste stable pendant toute la durée du traitement.

Le traitement se présente sous la forme de stylos injecteurs unidoses et la posologie peut varier selon les traitements.

Quelle est leur efficacité ?

En matière de perte de poids, leur efficacité varie notamment selon la molécule utilisée :  le Saxenda (liraglutide) permet une perte de 6 à 8% de la masse initiale, le Wegovy (sémaglutide) entre 10 et 15%  et le Mounjaro (tirzépatide) autour de 20 à 25% sur une période de six à douze mois avant le plateau (c’est à dire l’arrêt de la perte de poids) et la stabilisation.

En cas d’arrêt du traitement, 70% des patients reprennent le poids perdu.

Il apparaît d’assez grandes variations dans la réponse au traitement, selon quels critères?

Bien sûr, chaque patient est différent et les recherches en cours visent à affiner et améliorer ces résultats mais à l’heure actuelle, les femmes en situation d’obésité importante avec peu de comorbidité sont le groupe qui réagit le mieux. L’obésité s’accompagne fréquemment de comorbidités qui font l’objet de dosages distincts et de nombreux facteurs peuvent interférer dans l’action des traitements. On relève également une possible interaction avec les œstrogènes et un facteur génétique intervient probablement dans la réception du médicament mais il existe encore beaucoup d’inconnues dans le fonctionnement de ce traitement.

Peut-on parler de traitement miracle ?

Certainement pas quand on parle d’un traitement médical. Ces médicaments fonctionnent en complément de changements de comportements alimentaires et d’une augmentation de l’activité physique qui doivent ensuite perdurer pour maintenir le poids perdu.

Il s’adresse exclusivement à des patients atteints de maladies chroniques et la balance bénéfice risque pour les personnes en bonne santé est très défavorable.

Certains scandales des dernières décennies peuvent laisser craindre des effets à long terme dangereux pour les patients. Quel recul avons-nous sur ces traitements ?

Ces médicaments sont développés depuis 2010-2015, nous avons donc une dizaine d’années de recul sur les premières cohortes de patients traités mais bien entendu, nous ne sommes jamais à l’abri d’un nouveau signal et nous restons vigilants. En l’état actuel des connaissances, les risques les plus graves sont les calculs vésiculaires, la pancréatite aiguë, et la paresthésie (paralysie de l’estomac). Nous assurons la surveillance des patients sur les risques nutritionnels, comme les carences en vitamines, en protéines ou la fonte musculaire, ainsi que les pertes de poids trop importantes et trop rapides.

Quant aux scandales que vous évoquez, ils concernaient des médicaments qui n’étaient pas destinés à la perte de poids. Le mésusage est toujours une mauvaise idée et c’est encore le cas avec les TMO. Les prescriptions s’adressent à des patients atteints de pathologies précises et bénéficiant d’un suivi médical obligatoire. Il est très dangereux de s’y soustraire.

L’arrivée de ces traitements a-t-il eu un impact sur les chirurgies bariatriques ?

Les chirurgies bariatriques restent un recours pour environ trente mille patients par an. Elles concernent une catégorie différente de patients qui peuvent également avoir recours aux TMO en complément de leur intervention en amont ou en aval de la procédure ou en cas d’échec de la chirurgie. Les TMO permettent de potentialiser l’effet de la perte de poids et de l’inscrire dans la durée en soutenant les changements dans le mode de vie des patients.